新和自動車整備工業（株）

※表示のある項目に関しては、必ずご入力ください。

△表示のある項目に関しては、どちらかご入力ください。

予約日付	2024年2月8日
予約時間	時分
入庫区分	車検
区分	持込引取
代車	希望しない希望する
※お名前
※フリガナ
△メールアドレス
△連絡先		(例)022-111-2222
郵便番号	〒	(例)980-9999
住所１
住所２
※登録番号		(例)宮城　500　そ　1245
車名/車種		(例)トヨタ　マークⅡ
満了日	年月日平成で記述されている場合は、令和で入力してください	平成31年＝令和1年平成32年＝令和2年平成33年＝令和3年
走行距離
依頼事項

注意：他県からのご予約の場合、持込のみとさせて頂く場合がございます。